تسخیر تعرفه‌ها؛ ابزار اَبرمیلیاردر شدن پزشکان شد/ سلاخی حق پرستار با سپردن تعرفه‌گذاری به پزشک

دیدارنیوز ـ سال‌هاست که از اجرای «قانون» سخن رانده می‌شود. در این سال‌ها، شمار زیادی از مقامات در رثای قانون سخن رانده‌اند و به ادعای خود «قانون‌مدار» هستند و یک بار هم آن را دور نزده‌اند. از نظر این‌ها قانون «ستاد» را سر و شکل می‌دهد و «صف» را به خط می‌کند تا «ذی‌نفع» راضی باشد. جدا از اینکه قانونمداری ادعاست و هر ادعایی به «صحت‌سنجی» نیازمند است، حرمت قانون به دستگاه یا دستگاه‌های تابعه‌ی آن است؛ والا یک تکه کاغذ فاقد ارزش محسوب می‌شود که بر روی آن مواد و تبصره نوشته‌اند. به بیان دیگر، همانطور که اعتبار ارزش اسمی پول به پشتیبانی سیاست‌گذار پولی از آن بستگی دارد و بدون آن فاقد ارزش است، قانون هم پس از تصویب، به مجری یا مجریان آن وابسته می‌شود. به همین دلیل کشورها، از دل ارزشگذاری توسط قانونگذار، نهاد‌هایی مانندِ دادگاه عالی قانون اساسی، هیات‌های رسیدگی، شورای نظارت، پارلمان، دادستانی و… را مسئول رصد اوضاع و بررسی شکایت‌ها می‌کنند.

در ایران هم هر قانونی با همین ساز و کار‌های نظارتی صورت‌بندی می‌شود، اما در اجرا، اجزای نظارتی و تعیین‌کننده با یکدیگر همکاری نمی‌کنند و درگیر «این دولت و آن دولت» می‌شوند؛ کار به جایی می‌رسد که دولت (ب) تعهدات دولت (الف) را قبول نمی‌کند و به قول معروف زیرِ میز می‌زند.

بی‌اعتنایی دولت به تعرفه خدمات پرستاری

«آیین نامه تعرفه خدمات پرستاری» مصوب سال ۸۶ از این نوع قوانین است؛ دولت‌ها برای ۱۴ سال مانند فرزند سرراهی با آن برخورد کردند و اجرا نکردن آن را بر اجرا کردنش، اولی دانستند. سرانجام ۶ تیر ماه ۱۴۰۰ «شورای عالی بیمه سلامت» با آن موافقت کرد. این آیین‌نامه همواره با قوانینی مقایسه شد که با وجود عدم برخورداری از پشتوانه‌ی قانونی اجرا شدند، مانند «طرح خودگرانی بیمارستان‌ها»؛ طرحی که با عنوان «نظام کارانه» معرفی شد.

بر این اساس جیب پزشکان از منبع لایزال کارانه پر شد. کار به جایی رسید که پزشک به قانونگذار تبدیل و خود تعیین کننده شد؛ یعنی «خود ارجاعی» به راه انداخت؛ اینگونه پزشک «آنژیوگرافی» می‌نوشت و خودش هم آن را انجام می‌داد. به همین دلیل، درآمد پزشکان کنتور انداخت و از میلیون به میلیارد رسید.

این در حالی است که علی‌رغم اینکه آیین‌نامه تعرفه خدمات پرستاری، ۷ سال پیش از آغاز اجرای «طرح تحول نظام سلامت» ابلاغ شده بود در دستور کار «دولت یازدهم» قرار نگرفت؛ به این بهانه که دولت نهم آن را ابلاغ کرده بود، اما همین دولت پزشکان را به سلاح‌کارانه تجهیز کرد. این تبعیض موجب شد که پرستاران هم یادآوری کنند: "ما هم قانونی برای تعرفه‌گذاری خدمات خود داریم. "

جدال پرستار و پزشک آنچنان بالا گرفت که رهبری در سخنان تلویزیونی به مناسبت روز پرستارِ سال گذشته اعلام کردند: «قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری مدت‌ها قبل تصویب شده و به سود پرستاران است و باید اجرا شود.»

پول خدمات پرستاران در جیب پزشکان

بر همین اساس باید گفت؛ ساز و کار‌هایی که بر اساسِ آن رابطه منابع انسانی با دیوان سالاری اداری شکل می‌گیرد، بر مبنای تبعیض و بی‌عدالتی بنیان گذاشته شده‌اند. اهمیت قانون تعرفه‌گذاری زمانی بیشتر مشخص می‌شود که بر اساس تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری، تمامی خدماتی که پرستاران انجام می‌دهند، شامل تعرفه می‌شود؛ به عبارت دیگر آن‌ها در قبال کاری که انجام می‌دهند، پول دریافت می‌کنند.

به گفته‌ی فعالان صنفی پرستاران تاکنون این خدمات تعرفه نداشتند و پول خدمات در جیب پزشکان قرار می‌گرفت. به همین دلیل در ۱۴ سال گذشته، «تعرفه‌گذاری» مجادله پزشک و پرستار بود؛ البته موافقت شورای عالی بیمه سلامت به معنای نهایی شدن تعرفه‌گذاری و پایان حاکمیت پزشکان بر تعرفه‌ها نیست؛ نابرابری درآمدی پایان نیافته و به احتمال فراوان پزشکان جلوی متعادل شدن شیب تعرفه‌ها را می‌گیرند و آن را به سمت جیب خود سرازیر می‌کنند.

بازی پزشکان با تعرفه‌ها، علاوه بر اینکه پرستاران را در مقابل فشار‌های اقتصادی ناتوان کرده، سبب شده که پزشکان با اختلاف زیاد یکی از پردرآمدترین اقشار جامعه باشند. به گفته‌ی حسینعلی نسائی، عضو شورای عالی نظام پرستاری کشور، اختلاف حداقل ۴۰ برابری بین درآمدِ گروه پزشکان و گروه پرستاری در ایران وجود دارد؛ درحالیکه در هیچ کجای دنیا، چنین اختلاف دریافتی وجود ندارد. وی تاکید دارد؛ این اختلاف گاهی اوقات به چند صد و حتی هزار برابر هم می‌رسد.

راه انداختن جنگ روانی برای پیروزی

با این حال در سال‌های اخیر پزشکان به جای پاسخگویی، جنگ تعرفه‌ها را با به راه انداختنِ «جنگ روانی» مدیریت کردند؛ اینگونه طوری بازی کردند که کسی جرات نکند این لقمه چرب و نرم را از دستشان درآورد. برای نمونه می‌توان به اعتراض صنفی پزشکان به پایین بودن تعرفه‌ها اشاره کرد؛ در حالی که تعرفه‌ها در سال‌های ۹۳ و ۹۴ تا ۳۰۰ درصد افزایش یافتند و به یک چالش برای بیماران تبدیل شدند. همین سیاست تخته گاز رفتن تعرفه‌ها موجب شد که نظام درمانی ایران نتواند از زیر بار تعرفه‌ها شانه راست کند. با این حال پزشکان گفتند اگر تعرفه افزایش نیابد آن را به هر طریقی که شده از بیمار دریافت می‌کنیم.

این در شرایطی است که اقشار نیازمند دریافت خدمات درمانی از فقر امکانات درمانی در بیمارستان‌های تامین اجتماعی و علوم پزشکی، افزایش تعرفه‌های ویزیت، بستری و خدمات پاراکلینکی در بخش خصوصی به شدت گلایه دارند؛ به طور مشخص اقشاری که با درآمدی معادل حدود ۱۰۰ تا ۱۴۰ دلار در ماه یعنی چیزی در حدود ۲ میلیون و ۶۵۵ هزار تومان (حداقل دستمزد در ایران) تا حدود ۳ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان زندگی می‌کنند، توان پرداختِ بسیاری از تعرفه‌ها را ندارند. برای نمونه تعرفه پزشک متخصص روان‌پزشکی در بخش خصوصی برای سال ۱۴۰۰ با اجرای نسخه‌نویسی الکترونیک ۹۰ هزار و ۱۰۰ تومان و بدون اجرای آن ۱۰۶ هزار و ۵۰۰ تومان است که در نتیجه کمتر کسی به روانپزشک مراجعه می‌کند.

البته باید توجه داشت که تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری باید به گونه‌ای صورت گیرد که تجربه‌ی تلخ استفاده از خدمات پزشکی برای اقشار کم درآمد تکرار نشود؛ به ویژه اینکه مطابق آمار‌های وزارت رفاه، تنها ۷ میلیون نفر از جمعیت شاغل کشور فاقد پوشش بیمه هستند که با این حساب بار افزایش تعرفه‌ها حق رسیدگی به درمان را به طور کلی از آن‌ها سلب می‌کند؛ در نتیجه باید منابع مالی کافی برای اجرای تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری از سوی بیمه سلامت درخواست شود. اینگونه علاوه بر اینکه گروه‌های کم درآمد جامعه مجبور به تامین هزینه‌های طرح نمی‌شوند، هدف «برقراری عدالت در توزیع درآمدها» میان پرستاران و پزشکان، که وزارت بهداشت، در سال‌های گذشته بار‌ها بر روی آن مانور تبلیغاتی داده، محقق می‌شود.

راه دور زدن و سلاخی قانون را آموخته‌اند

سیدجواد توکلی (فعال صنفی پرستاری) در تشریح اهمیت اجرای تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری، گفت: «۱۴ سال نجابت، صبر و بردباری و امیدواری، به نتیجه رسید و بالاخره شورای عالی بیمه، قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری، مصوب تیر ماه ۱۳۸۶ را به رسمیت شناخت و در برابر اجرای آن کُرنش کرد؛ قانونی که بار‌ها از سوی مسئولان وزارت بهداشت مورد بی‌مهری و حتی تمسخر قرار گرفت و در طرح تحول سلامت، با آن همه بودجه‌ی اختصاصی، جایی برای اجرا و دادن سهم پرستاران، دیده نشد.»

وی افزود: «امروز پرستاران بیشتر از هر زمانی باید بهوش، بیدار و آگاه باشند. باید مراقب باشند تا مطالبه‌ی چندین و چند ساله‌ی آن‌ها به نام هیچ شخص و گروهی، جز پرستاران، مصادره نشود؛ لذا خود با هوشیاری بر مراحل اجرایی آن نظارت دقیق داشته باشند. باید توجه داشت که پزشکان سال‌ها دارای تعرفه هستند؛ آنهم بدون داشتن پشتوانه‌ی قانونی مصوب مجلس. آن‌ها صرفا با یک بخشنامه برای هر اقدام و حرکت خود، تعرفه‌ای جداگانه ثبت و از بیمه‌ها و مردم دریافت می‌کنند؛ حتی به مدت بیش از ۷ سال، تعرفه‌های پرستاری را نیز به به تعداد تعرفه‌های خود افزوده‌اند؛ لذا تعرفه‌های پرستاری هم باید مو به مو ثبت و اجرا و مورد محاسبه قرار گیرند.»

این فعال صنفی پرستاری با بیان اینکه پرستاران بهوش باشند که افرادی با سوابق کارشکنیِ مشخص، در راه اجرای این قانون، دایه‌ی مهربان‌تر از مادر نشوند، گفت: «این‌ها در مورد سایر قوانین پرستاری مانند قانون ارتقای بهره وری، راه دور زدن و سلاخی قانون را آموخته‌اند؛ لذا مجدد از این راه برای تحت فشار گذاشتن پرستاران و ربایش حق آن‌ها استفاده می‌کنند. کافی است که بدانیم همین‌ها با اعمال نفوذ برای نرخ‌گذاری تعرفه‌های خود، تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری را زشت، غیراخلاقی و بدون پشتوانه‌ی اجرایی جا زدند. این‌ها از فرصت همه‌گیری کرونا هم استفاده و اینگونه القا کردند که تعرفه‌گذاری برای خدمات پرستاران در چنین شرایطی نشدنی است و حتما اجرای آن باید به آینده‌ای که کرونا در آن وجود ندارد، موکول شود!»

توکلی تصریح کرد: «شاهد بودیم که چگونه قانون ارتقای بهره وری را از دست پرستاران درآوردند و طرح قاصدک که میزان کارانه‌ی پرستاران را بر اساس اضافه کار، ساعات موظفی و… تعیین می‌کرد، از معنا تهی و به طبل توخالی تبدیل کردند؛ البته در این سال‌ها هرچه برای پرستاران درخواست شد را به طریقی بریدند و بی‌معنا کردند تا توزیع درآمدها، برابرتر نشود و هرچه از قبل‌کارانه و تعرفه حاصل می‌شود به حساب یک قشر محدود سرازیر شود؛ قشری که در همه جا نماینده و هوادار دست و پا کرده است.»

وی با بیان اینکه پرستاران در سال‌های گذشته با جدیت حذف اضافه‌کار اجباری، جدا شدن اضافه‌کار از کارانه، پرداخت معوقات و برابری در کارانه‌ها را پیگیری کردند وز وزارت بهداشت و پزشکان را خطاب قرار دادند، افزود: «حقوق پرستاران نباید به حساب «طلبکاری» از دولت در عوض مقابله با کرونا، تفسیر شود؛ منتها عده‌ای تعمدا بر موج «من غیر الحق» جا زدن پرستاران سوار می‌شوند تا آن‌ها را به ماهی گرفتن از آب گل‌آلود متهم کنند. به هر شکل، نباید تجربه‌ی قاصدک، تکرار شود. پرستاران یادشان باشد که چه کسانی شهر به شهر و دانشگاه به دانشگاه طرح قاصدک را آذین‌بندی و بجای قانون تعرفه‌گذاری به خوردشان دادند.»

حمله به سوی منتقدان پزشک سالاری

آسیب‌هایی که توکلی به آن‌ها اشاره کرد، از ساز و کار‌های توزیع نابرابر درآمد‌ها نشات می‌گیرند. زمانی که در یک سیستم، پزشک خدمات را قیمت‌گذاری می‌کند و شورای عالی بیمه، مجلس، وزارت بهداشت، نظام پزشکی، در راستای همین قدرت، به هم‌افزایی دست می‌زنند، گیرندگان خدمات و کارکنان درمان و بهداشت، باید گرانی و نابرابری را متحمل شوند. در این شرایط اگر درآمد چند صد میلیون تومانی پزشکانِ نورچشمی، مورد انتقاد قرار گیرد، یک سیستم متشکل از نیرو‌های «هم سود» به سوی منتقد یا منتقدان حمله‌ور می‌شود. به همین دلیل حاکم شدن «پزشک سالاری» در ارکان سیاست‌گذاری یک «توهم» و طرح ریزی «توطئه» انگاشته می‌شود؛ حال باید پرسید؛ از ۲۵۰ هزار میلیاردری که در دوران تحریم و کرونا، سربرآوردند، چند نفر پزشک هستند؟

گزارش از پیام عابدی