معادله چندمجهولی دارو در ايران

 

دیدارنیوز ـ «داروی ایرانی پارکینسون به بازار می آید»، «تلاش محققان کشور برای تولید واکسن سرطان»، «گام بلند محققان ایرانی در تولید داروی ام اس» و ... ؛ تیترهایی از این دست برای آن‌ها که پیگیر اخبار حوزه بهداشت و درمان هستند، بسیار آشناست. تقریبا همه روزه با اخباری امیدبخش در زمینه دستیابی دانشمندان کشور به فرمولاسیون داروهای بیماری های خاص برمی خوریم.روی دیگر این سکه، اخباری است که از کمبود برخی داروهای خارجی ضروری و شکایت بیماران از کیفیت نامطلوب نمونه های داخلی حکایت دارد. اخباری این چنینی نیز همواره با عناوینی آشنا در خروجی سایت ها، خبرگزاری ها و صفحات روزنامه ها خودنمایی می کند. چه برای سیستم بهداشت کشور و چه برای بیماران، برخورداری از درمان مطلوب با توجیه اقتصادی، داراي وضعیت ایده آل است اما این یک معادله ساده نیست و گاهي تعدد مجهول‌هایش، چرخه درمان و اقتصاد را دچار چالش می‌كند.

داروها به لحاظ پروسه تولید در دو گروه برند و ژنریک جای می گیرند. داروهای برند، داروهایی هستند که تمام مراحل تولید را در کارخانه اصلی و صاحب فرمولاسیون اورجینال طی می کند و بالاترین درجه مرغوبیت را دارد و داروی ژنریک، دارویی است که مواد اولیه اش از کشورهایی که تحت لیسانس کارخانه اصلی فعالیت می‌کنند، خریداری شده و در داخل، فرمولاسیون و تولید می شود. دکتر سعید نوریان، نایب ريیس انجمن داروسازان فارس و دبیر سازمان نظام پزشکی شیراز در گفت وگو با «قانون» با بیان اینکه نمی توان حکمی کلی در رابطه با داروهای برند و ژنریک صادر کرد، گفت: 90 درصد داروهای تولید شده در کارخانجات داخلی، در امر درمان گرهگشا هستند و سیستم دارویی کشور به خوبی پاسخگوی بیماران است. داروهای عمومی که در بیماری های رایج کاربرد دارند مثل داروی سرماخوردگی، آنتی بیوتیک ها، برخی مسکن‌ها، برخی آرام بخش ها و خواب آورها در این دسته بزرگ جای می گیرند.

 

داروهای سرطان و بیماری‌های خاص در دسته دیگر قرار می گیرند و در مورد این داروهاست که قیاس میان داروهای برند و ژنریک، معنادار می شود.وی با اشاره به تکنیک های ظریف و پیچیده تولید داروهای خاص و شرایط ویژه نگهداری آن ها می‌گوید: بدیهی است که کیفیت نوع اورجینال این داروها با انواع ژنریک متفاوت است. دکتر نوریان ادامه می‌دهد: سازمان غذا و دارو نسبت به کیفیت داروهای داخلی حساس است و محصولات فاقد استانداردهای لازم را از چرخه تولید خارج می کند. همچنین در صورت توزیع، این محصولات از بازار جمع آوری و نوع خارجی آن وارد کشور می شود. به عنوان مثال، دیده شده که نوع خوراکی برخی داروهای ضدسرطان، عوارض گوارشی آزاردهنده ای داشته و داروهای برند جایگزین شده اند. باید توجه داشت که این داروها مشکل«اثربخشی» ندارد، اما گاهي عارضه ای در بیمار ایجاد می کند که اجازه استفاده از آن‌ها را نمی دهد. این داروها به منظور رفع ایراد، وارد فاز تحقیقاتی می شوند.

«نگرانی بیماران تالاسمی از وضعیت توزیع دارو» ؛ این عنوان خبری است که روز جمعه، هفتم اردیبهشت، روی خروجی خبرگزاری ها قرار گرفت. بر اساس این خبر، مدیرعامل انجمن تالاسمی ایران، از آشفته بازار تامین داروی بیماران تالاسمی انتقاد کرد. میثم رمضانی با اشاره به نیاز مبرم و رو به افزایش مبتلایان تالاسمی به داروی دسفرال، بحث عدم اعتماد بیماران به داروی تولید داخل به دلیل تغییر کشورِ تامین منبع ماده اولیه دارو در هر دوره رامطرح کرد. وی کمیاب شدن نوع خارجی دارو به دلیل کاهش سهمیه آن از سوی سازمان غذا و دارو را معضل دیگر پیش روی بیماران برشمرد. سرگردانی برای یافتن داروی خارجی و تردید میان استفاده و یا عدم استفاده از نمونه ایرانی فاقد کیفیت پایدار، برزخی است که بیماران تالاسمی آن را تجربه می کنند. اگر نخواهیم به مبحث چرایی کاهش سهمیه داروی خارجی ورود کنیم، ریشه بی اعتمادی به داروی تولید داخل به کارا نبودن سیستم های نظارت بر تولید دارو برمی گردد.

 

مساله ای که دکتر نوریان نیز خاطرنشان می کند؛ «کارخانجات برند، از سیستم های کنترل کیفیت بسیار دقیق سود می برند، به طوری که با کمترین تغییر در وزن محصول، دارو کنار گذاشته شده و هرگز به بازار راه پیدا نمی کند. حالا این را مقایسه کنید با وضعیتی که در داروخانه های خودمان شاهدیم؛ ورقه های قرص با یک یا دو عدد جای خالی. کم پیش نمی‌آید که ما در داروخانه به مواردی اینچنینی برمی خوریم و خودمان بسته معیوب دارو را می گذاریم».او در عین حال، نمونه برداری رندوم از تولیدات داخلی در کارخانجات، بازرسی از اقلام داروخانه ها و رسیدگی به گزارشات مراکز درمانی بزرگ از اثرات داروها را برخی از اقدامات سازمان غذا و دارو با هدف ارتقای کیفیت تولید برمی شمرد.

یک سری کارخانجات دارویی در کشور، مجدانه و عاشقانه و با هدف خدمت رسانی، محصولاتی با کیفیت و قابل رقابت با جهان اول تولید می کنند؛ اما نباید این را بهانه قرار داد و راه را بر واردات بست چون با سلامت مردم سر و کار داریم.

دکتر محمد منفرد، عضو هیات مدیره انجمن داروسازان ایران نيز در گفت وگو با «قانون» با بیان این مطلب می گوید: در حال حاضر برخی محصولات از کشورهایی به بازار داخل راه پیدا کرده که از فناوری درجه یک تولید دارو برخوردار نیستند. وزارت بهداشت باید وارد عمل شود تا داروهای وارداتی از بهترین کارخانجات، خریداری شود. به علاوه لازم است کیفیت تولیدات داخلی افزایش یابد. دکتر محمد منفرد با تاکید بر ضرورت فراهم‌شدن فضا برای رقابت کارخانجات داخلی و برخورداری بیمار از حق انتخاب درمان خود می گوید: در حال حاضر شاهدیم که محصولات دو شرکت دارویی متفاوت، با نام و قیمت یکسان در بازار عرضه می شود. کارخانه ای داریم که محصولات دارای کیفیت بالا تولید می‌کند. کارخانه دیگر با تقلید از نوع بسته بندی و حتی نوع قلم نوشته های روی جعبه و ورقه دارو، محصول کاملا مشابه کارخانه اول (البته به لحاظ ظاهری) تولید می کند. نام کارخانه که با سایز ریز روی بسته دارو درج می شود، تنها تفاوت ظاهری این محصولات است که در نگاه اول به چشم نمی آید. سوخت انگیزه ارتقای سطح کیفی محصولات، پیامد طبیعی این اتفاق است. عضو هیات مدیره انجمن داروسازان ایران می افزاید: الان کارخانه های داخلی بیشتر روی کمیت متمرکز شده اند و سعی می کنند بسته تولیدات خود را حجیم تر کنند. در کشور کارخانه ای داریم که داروهای اعصاب و روان، پارکینسون، گوارش و حتی مکمل تولید می کند در حالی‌که امروز، بزرگ ترین کارخانجات دارویی دنیا در حوزه ای خاص فعالیت دارند. می دانید چقدر نیرو لازم است تا روی کیفیت یک دارو کار کنند؟

بازار دارو از تبلیغات عجیب و غریب بازاریان بی نصیب نمانده است. تبلیغاتی که خیلی بیشتر از آنکه با هدف شناساندن صورت گیرد، بوی تجارت می‌دهد. مسئول روابط عمومی انجمن داروسازان استان فارس، بحث را به سمت دیگری هدایت می کند که حیف بود مغفول بماند: «یک سری شرکت ها، هدایا و پيشنهادهايي مثل سفرهای خارجی در اختیار برخی پزشکان قرار می دهند تا پزشک در مقابل از محصولات‌شان حمایت کند. دارو قابل تبلیغ نیست و وزارت بهداشت وظیفه دارد جلوی این بی اخلاقی ها را بگیرد. دکتر منفرد ، وجود سیستم های نظارتی قوی تر را در افزایش کیفیت تولیدات داخلی بسیار موثر ارزیابی می کند.

 

دکتر کیانوش جهان پور ، سخنگوی سازمان غذا و دارو نيز در گفت وگو با «قانون» باورهایی مبنی بر موثرتر بودن درمان با داروهای برند را اشتباه می داند: « سازمان غذا و دارو، قبل از مقایسه داروهای جدید تولید داخل با انواع برند و حصول اطمینان از کیفیت آن‌ها، اجازه تولید انبوه را نمی دهد.به طور استثنا ممکن است در مواردی گزارش هایی از مطلوب نبودن کیفیت داروی داخلی دریافت کنیم که اقدام به بررسی دارو و عوارض آن خواهیم کرد». وی با بیان اینکه ما از دریافت گزارش های مستند در مورد کیفیت داروها استقبال می کنیم، می گوید: اگر بر اساس بررسی ها، عوارض دارو در مقایسه با نوع برند بیشتر باشد، از ادامه توزیع و فروش دارو جلوگیری می شود.به گفته دکتر جهان پور، امروز حتی در کشورهایی مثل ایالات متحده که در حوزه داروسازی، مهد برند هستند، سیاست دارویی به سمت داروی ژنریک رفته و بیشتر از 80 درصد بازار در اختیار این داروهاست. وی با اشاره به اینکه نظام ژنریک در کشور ما در دهه 60 آغاز به کار کرده است، می گوید: امروز ما طبق سیاست های ابلاغی مقام معظم رهبری، موظفیم به محض تولید نوع داخلی یک دارو، آن را جایگزین نمونه خارجی کنیم اما تا زمانی که نوع ژنریک دارویی تولید نشده، برای گرفته نشدن فرصت درمان از بیماران، تامین داروی برند در دستور کار است.

دیده می شود که برخی پزشکان با نسخه کردن داروی برند، به بیمار متذکر می شوند که نمونه داخلی هم موجود بوده اما بهتر است داروی خارجی را تهیه کنند. تاثیر روانی این توصیه پزشک بر بیماری که از عهده تهیه داروی گرانقیمت خارجی برنمی آید، چیست؟ چرا برخی پزشکان اعتقادی به تجویز داروهایی که سال‌هاست در کشور تولید می شود و به اصطلاح امتحان خود را پس داده، ندارند؟ سخنگوی سازمان غذا و دارو در این ارتباط می گوید: برخی پزشکان نمی خواهند کوچک ترین ریسکی کنند. از طرفی شایعات ارزش علمی ندارد و باید از این دسته پزشکان سوال کرد که بر اساس کدام تحقیقات، داروی داخلی را فاقد معیار های یک داروی خوب می دانند؟ دکتر جهان‌پور کشیده شدن بیمار به سمت بازار قاچاق را از دیگر نتایج باور افراطی به تفاوت اثر داروی برند و تولید داخل می داند: « اصرار به درمان با داروی برند و نگرش منفی نسبت به داروی داخلی، در مواردی باعث سرگردانی بیمار و خانواده اش می شود. داروهای برند حجم محدودی از بازار دارو را تشکیل می دهند و گاهي مریض پس از ناامیدی از پیدا کردن دارو از مراجع معتبر، در دام داروی غیر اصیل و قاچاق می افتد». وی می گوید: اخلاق پزشکی در اینجا اهمیت زیادی دارد و پزشکان نباید این نکته را از نظر دور كنند که تاکید آن‌ها بر مصرف داروی خارجی ممکن است بیمار را به سمت بازار غیر رسمی و ضررهای متبوعش ببرد. وی با اشاره به حاشیه سود بالایی که نرخ داروهای برند برای شرکت ها دارد، این مساله را انگیزه ای برای کمک به شکل گیری ذهنیت برتری داروی برند بر نوع ژنریک و توصیه برخی پزشکان و داروسازان به داروهای خارجی می داند و می افزاید: برای تعدیل این تفکر راهکارهایی مورد نیاز است.

دکتر جهان پور در تبیین بیشتر سیاست های سازمان غذا و دارو می گوید: ما مکلفیم كه ابتدا بازار را به سمت اقبال بیشتر به داروهای ژنریک ببریم، سپس اين بازار را در اختیار داروی ایرانی بگذاریم و در نهايت از لحاظ اقتصاد و سلامت، برای فراگیری خدمات و دسترسی هرچه بیشتر بیماران به دارو، تخصیص بهینه منابع را مدنظر قرار دهیم. به گفته سخنگوی سازمان غذا و دارو، تولیدات داخلی که 96 درصد داروی مورد نیاز کشور را تامین می کند، هم اکنون یک بازار تقریبا سه میلیارد یورویی است. اگر سهم تولیدات داخلی از بازار داروی کشور این‌قدر نبود، ارزش بازار دارویی کشور به رقمی بالغ بر 10 میلیارد یورو می رسید و بخش مهمی از توان اقتصادی و ارزبری کشور به دارو اختصاص پیدا می‌کرد، در حالی‌که اقتصاد ما توان این بار سنگین را ندارد. وی در واکنش به این سوال که آیا این سیاست‌گذاری به نوعی نشان‌دهنده اولویت داشتن منافع اقتصادی کشور به خدمات سلامت نیست، می گوید: به سمت منافع اقتصادی نمی رویم اما اقتصاد جزوجدایی ناپذیر حوزه سلامت است. ما منابع محدود و جمعیت مشخصی داریم بنابراین باید منابع را مدیریت کرد. وی می افزاید: اقتصاد دارو الان در دنیا یک رشته تخصصی است. امروز هر اقدامی در حوزه سلامت و پزشکی به شرطی مورد حمایت قرار می گیرد که دارای «هزینه اثربخشی» مطلوب در آن جامعه باشد.